Hans H. Wasmuth er spesialist i gastroenterologisk kirurgi og jobber som overlege ved avdeling for gastroenterologisk kirurgi, St. Olavs hospital. Nils Sletteskog er spesialist i gastroenterologisk kirurgi og til daglig overlege/avdelingssjef ved Fylkessjukehuset i Sogn og Fjordane.
De utgjør den eksterne ekspertisen som Helse Nord RHF har engasjert etter vedtak i eget styre, for å gå gjennom hvilken av enhetene i Helgelandssykehuset, Mo i Rana eller Sandnessjøen, det ligger best til rette for å tilbakeføre tarmkreftkirurgien til.
Nå er grensen nådd for Rana. Waage varsler at Ranas engasjement i byggingen av Nye Helgelandssykehuset vil opphøre med øyeblikkelig virkning
– Ett Helgelandssykehus
Hans H. Wasmuth begynner med å vise til vedtaket fra helseminister Bent Høie, at det skal være et hovedsykehus i Sandnessjøen og et annet fullverdig sykehus i Mo i Rana. Til sammen skal de utgjøre ett Helgelandssykehus.
– Kreftkirurgi er hovedbjelken i bløtdelskirurgen, og i særdeleshet innen gastrokirurgien. Det er der de faglige utfordringene først og fremst oppleves å ligge, rett og slett fordi kreft er en dødelig sykdom. Det er derfor rimelig at hovedaktivitet, uavhengig av mengden av denne kirurgi, legges til hovedsykehuset, innleder Wasmuth i uttalelsen til fagsjef Geir Tollåli i Helse Nord, før han peker på at dette argumentet ikke i samme grad gjelder på Helgeland.
Cecilie Daae anbefaler å tilbakeføre tarmkreftkirurgien i to trinn: Først til sykehuset i Rana og deretter til Sandnessjøen
– Hevdes det at det er Helgelandssykehuset som er ett sykehus med to fullverdige sykehus på to lokalisasjoner, og hvor det ene er hovedsykehus, så reduseres det formale argumentet i styrke. På tross av at hovedsykehuset, Sandnessjøen, har flest funksjoner med mer, så er det formalt lite i veien for at det andre sykehuset, Mo i Rana, kan inneha en, i volum liten, spesialaktivitet, når alle andre forutsetninger oppfylt.
Fageksperten forholder seg til tall som Helse Nord RHF har hentet inn og som ligger i saksutredningen.
– Det er klart at Mo i Rana innehar nå og i nærmeste framtid den kvantitative største bemanning for å ta seg av pasienter for gastrokirurgi. Det gjelder leger, og spesielt intensivsykepleier bemanning. Dette er et sterkt argument, presiserer spesialist i generell og gastroenterologisk kirurgi dr.philos. Hans H. Wasmuth før han spør om Sandnessjøen vil kunne nå samme nivå.
– Vekst i Mo i Rana
– Motargumentet er at man kan si at Sandnessjøen på tross av noe mindre kvantitet sammenlignet med Mo i Rana, så oppfyller Sandnessjøen likevel kravene. Men, man vil uansett ikke kunne si at Sandnessjøen vil framstå som robust.
Fageksperten som har gjort vurderingene på oppdrag fra Helse Nord RHF, viser til at Mo i Rana har befolkningsvekst og vil få en større flyplass. Det mener han understreker Mo i Rana som et økonomisk og befolkningsmessig tyngdepunkt.
Helse Nord vil sende tarmkreftpasienter ut av egen region: – Synes som om det er greit å sende pasientene over alt, bare ikke til Rana
– Konkret vil det bety at de fleste kreftpasienter vil bli utredet ved sykehuset i Rana, få tillit til sykehuset og drifte mot å bli operert der, skriver Wasmuth og peker på at det i vil skje i mindre grad i Sandnessjøen.
Han framhever videre på at sykehuset som ligger ved den største befolkningen har større «tyngdekraft».
– Dette argumentet gjelder også for rekruttering av spesialister til sykehuset og til den byen der det ligger. Det er faktorer utenfor politikere og helseforetak som i betydelig grad bestemmer hvor leger med mer vil til, og forbli. Lønn kan ikke kompensere dette fullt ut, mener Wasmuth og legger til:
– Man må argumentere godt og grundig for at de tiltak som man vil gjøre kan kompensere og nulle ut slike faktorer, hvis man samlet lander på Sandnessjøen. Man kan også innrømme disse forholds betydning og innordne seg det. Det vil si legge tarmkreftkirurgien til Mo i Rana.
– Hva skal være førende for norsk sykehuspolitikk i dag – pasientsikkerhet og kvalitet eller distriktspolitikk, bunadsgerilja og støynivå
Om tillit og rekruttering
Fageksperten trekker fram at traumebehandling ofte trekkes fram når andre argumenter mangler, og peker på at avstand dukker opp som argument.
– Men uansett er kortest vei til sykehus kvantitativ for de fleste, fordi de bor nært sykehuset. Demografi kan det derimot ikke argumenteres imot. Hardt skadde, godt unna sykehus vil nå stort sett bli hentet med helikopter og da fraktes de til Nordlandssykehuset i Bodø, til UNN i Tromsø eller sørover til St. Olavs hospital – direkte. Traumeargumentet har svært svak styrke for hvor kreftkirurgien skal ligge, ifølge Hans M. Wasmuth.
Han trekker så fram det han omtaler som noen «objektive» tyngdekrefter som tilsier at de virker til fordel for Mo i Rana.
– Historisk er det klart at Sandnessjøen har et renommé for kreftkirurgi. Sandnessjøen som navn er svekket for trygg kreftkirurgi. Fortida er godt dokumentert, skriver fageksperten og fortsetter:
– Mo i Rana skal ikke ha et slikt renommé, da deres kreftkirurgi ikke har vist tilsvarende avvik. Mo i Rana har også hatt tilfredsstillende volum og ikke drevet med sporadisk kirurgi slik det har vært drevet ved Sandnessjøen, som eneste sykehus med elektiv (planlagt, journ.anm.) tykktarmskirurgi på volumer pluss/minus 10 pasienter.
Spesialist i generell og gastroenterologisk kirurgi dr.philos. Hans H. Wasmuth framhever dette som et overordnet helsepolitisk argument, som etter hans mening bør tillegges vekt, når det nå åpnes for å tilbakeføre tarmkreftkirurgien til Helgelandssykehuset.
– Tillit kan være vanskelig å etablere og der den er brutt vil det kunne ta lang tid å bygge tillit.
Helseminister Bent Høie knyttet ikke lokalisering av tarmkreftkirurgien, da han fattet strukturvedtaket: – Det har jeg ikke synspunkt på
Fageksperten mener det kan tillegges vekt at tilbakeføring av denne kreftkirurgien kan skje tidligere ved sykehuset i Mo i Rana. I sin innstilling til styret i Helse Nord anbefaler administrerende direktør Cecilie Daae å starte opp med tarmkreftkirurgi i Mo i Rana fra september. Hun mener så det kan overføres til hovedsykehuset i Sandnessjøen i 2024.
– Operatøren har ansvaret
Spesialist i generell og gastroenterologisk kirurgi dr.philos. Hans H. Wasmuth opplyser at under like forutsetninger, og mener med det optimale gode støttefunksjoner, er kirurgen den absolutt største risikofaktor for komplikasjoner og postoperativ død.
– Det er også slikt at det er operatøren som er den som har ansvaret. Det er ikke lenger slik at årsaker og risikoaggregeringer av slike faktorer hviler i en ullen tåke – som gitt under begrepet om «shit happens». Nå vet vi hvorfor det går galt etter operasjoner, og det skjer sjeldnere og sjeldnere, skriver Wasmuth.
– Risikofaktorer er kartlagt. Det har skjedd et stort skifte i erkjennelsen av dette forholdet. Ferdigheter er Gausskurve fordelt (normalfordelt, journ.anm.) Det gjelder også for miljøer. For Gausskurver gjelder det også at det finnes uteliggere, som det heter. Det er enkelttilfeller som scorer langt utenfor kurvene. Slike leger finnes i kirurgien («kløner» på godt norsk og som heller ikke vet det selv), og dette har ikke noe å gjøre med en volum/kvalitet diskusjon, fortsetter fageksperten.
Som også peker på at ekspertrapporten for evaluering av Sandnessjøen og Mo i Rana gjennomført av spesialister ansatt ved Oslo universitetssykehus, UNN og St. Olav har en mangel, slik han ser det.
– Rapporten finner feil ved begge sykehus, med overvekt for Sandnessjøen. Imidlertid ser denne rapporten bort fra et absolutt vesentlig moment, og det er kritikkverdig. Den tar ikke inn over seg at avviket ved Sandnessjøen var systematisk, mens avvikene ved Mo i Rana er tilfeldige variasjoner, alt sammenlignet med de andre norske sykehus, kommenterer Wasmuth.
– Det dreier seg heller ikke små tall. Sandnessjøen har siden 2011 hatt en postoperativ dødelighet på over ti prosent, mens Mo i Rana ikke skiller seg ut. Jeg tok dette opp i Fagrådet for Kreftregisteret i 2016 og de skulle undersøke om avviket var tilfeldig eller ikke – saken forsvant da utfor horisonten, hevder han videre.
Flertallet vil samle tarmkreftkirurgien i Rana: – Dette handler om pasientsikkerhet, ikke strategi eller lokalpolitikk
Krav til kvalitet
Hans H. Wasmuth trekker fram at Mo i Rana allerede (fra 2020) har leger som har vist at de behersker kreftoperasjoner i tykktarm.
– Sandnessjøen må tilføres slike, og de kan ikke med noen styrke hevde at de leger som tidligere bedrev kreftkirurgi ved Sandnessjøen fortsatt kan gjøre dette, presiserer han.
Og viser til at argumentet om kvalitet hviler på en konkret analyse av de aktuelle enkeltspesialister i gastrokirurgi ved sykehusene, og for de som må ansettes.
– Slik kunnskap har jeg selvfølgelig ikke for de leger som står klare til å få tilbakeført kreftkirurgien. Men kvaliteten bør sjekkes, ubehagelig for den enkelte, men for pasienten og sykehusene vesentlig, presiserer fageksperten og lister opp indikatorer på kvalitet:
- Konkret operasjonserfaring ved andre sykehus – tid og sted, volum som ansvarlig operatør
- Samtaler med de miljøer kirurgene har arbeidet i.
- Hvorfor kirurgene ønsker å arbeide ved Helgelandsykehuset. Hvis det er det eneste sted de kan få jobb, kan det ha en grunn.
Spesialisten i generell og gastroenterologisk kirurgi dr.philos. Hans H. Wasmuth viser til at Sandnessjøen-saken er omtalt «å være noe å lære av».
– Har man faktisk lært så kan Helse Nord og Helgelandssykehuset finne ut om kvaliteten er god nok for de leger de ansetter og satser på. Man har også lært hvordan man stadig kan bli bedre. Dette tror jeg Helse Nord med flere har fått med seg, skriver Hans H. Wasmuth og legger til:
– Hvis ikke, har man skuslet bort en historisk anledning og kun fått en tragisk lærepenge.
Intensivsykepleiere berger liv og når det ikke går, legger de til rette for en verdig død: – Vi må takle begge deler. Ofte møter vi folk i deres verste kriser, sier Anna og Trude
– Uheldig tilnærming
Spesialist i generell og gastroenterologisk kirurgi, Nils Sletteskog fra Førde er i likhet med sin kollega i Trondheim, skeptisk til å tilbakeføre tarmkreftkirurgien til sykehuset i Sandnessjøen «med mindre den kirurgiske kompetansen for tarmkreftkirurgi er markant betra».
Han synes heller ikke å ha særlig tro på løsningen som Helgelandssykehusets styre har gått inn for, tarmkreftkirurgi ved sykehuset i Rana og godartet tarmkirurgi ved sykehuset i Sandnessjøen, der hospitering ved de større sykehusene inngår i pakkeløsningen.
– Dette er vel og bra, men i realiteten fungerer ofte ikke slike ordninger i praksis, påpeker Nils Sletteskog i sin uttalelse på oppdrag fra Helse Nord.
Om først å tilbakeføre tarmkreftkirurgien til Mo i Rana for så å overflytte den til Sandnessjøen, sier fageksperten dette:
– Dette vil jeg tro er ei uheldig tilnærming. Det sykehuset som fra 1. september tilbakeføres tarmkreftkirurgien må være i stand til å ta den på en fullgod måte. Hvis ikke vil jeg tro at det er stor sjanse for at Helgelandssykehuset på ny kan oppleve en ny og opprivende strid om/når en slik flytting skulle bli aktuell.
Tobias (38) blir ny gastrokirurg i Helgelandssykehuset: – Den avgjørende faktoren for at familien og jeg flytter, er at Hulda anbefaler å samle tarmkreftkirurgien i Rana
Ser flest fordeler med Mo i Rana
Han viser til at Helgelandssykehuset Mo i Rana:
- kommer vesentlig bedre ut i Helsetilsynets tilsynsrapport og sluttrapporten fra 8. januar 2021, og i ekspertrapporten utført av fagpersoner.
- opererte vesentlig flere pasienter per år enn Sandnessjøen gjorde i vurdert periode (2016 til 2020, journ.anm.)
- oppnådde noe bedre radikalitet (omfattende behandling, journ.anm.) i inngrepene gjennomført i perioden
- har en klart mer robust intensivavdeling.
Det som framholdes som motargumenter for sykehuset i Rana er blant annet:
- Marginal kirurgibemanning for å ha kontinuerlig tilbud året gjennom, mangler også en del formal kompetanse, realkompetanse er vanskelig å si noe sikkert om. Det pågår et arbeid for å styrke kompetanse, noe usikkerhet ligger i dette
Fordelene for sykehuset i Sandnessjøen kommenteres slik:
- Er utpekt som hovedsykehus på Helgeland. Det betyr ifølge styret i Helse Nord ikke at tarmkreftkirurgien må ligge der, men at det vil være en styrke for sykehus med mange funksjoner å ha en velfungerende kirurgis avdeling med god kirurgisk kompetanse i samme sykehus.
Det som taler imot tilbakeføring til sykehuset i Sandnessjøen, mener fageksperten blant annet er:
- Med mindre den kirurgiske kompetanse for tarmkreftkirurgi er markant bedret fra tida før oktober 2020, tyder gjennomgangen av den kirurgiske gjennomføring av tarmkreft i registrert periode på utilstrekkelig kompetanse ved inngrepene med for dårlig radikalitet og kvalitet.
- Få gjennomførte inngrep per år i registreringsperioden
- Svært høy konverteringsgrad (26 prosent), men faglig gjennomgang i registreringsperioden mener det skulle vært konvertert i flere av de gjennomførte inngrep enn det som ble gjort.
- Klart dårligere intensivkapasitet enn i Mo i Rana.
- Marginal kirurgbemanning for å opprettholde kontinuerlig tilbud, dette er i prinsipp likt for begge sykehus.
– Det faglige oppdraget gir ikke rom for mer enn en avdeling som kan ha utsikt til å rekruttere og holde på gode fagpersoner som er en avgjørende forutsetning for faglig kvalitet, sier spesialist i generell og gastroenterologisk kirurgi Nils Sletteskog.
Fred Allan så selv kreftsvulsten på skjermen, men måtte leve i uvisse om når den kunne fjernes: – Jeg vet hvor jævlig det er å vente, så få det i gang fort!
Ragnhild måtte opereres akutt for tarmslyng, men kreftsvulsten som da ble oppdaget hadde ikke kirurgen i Rana lov til å fjerne: – Det var litt stusselig å bli sendt hjem med kreft i magen
