Ett av varslene som er sendt Helsetilsynet knyttet til dødelighet innen 100 dager har skjedd i år – etter at tarmkreftkirurgien i Sandnessjøen ble åpnet igjen

Ekstern gjennomgang av 100 dagers dødelighet etter tarmkreftkirurgi i Helgelandssykehuset i perioden 2016 til 2019, viser at den høye dødeligheten ved sykehuset i Sandnessjøen gir grunn til bekymring.

Ekstern gjennomgang av 100 dagers dødelighet etter tarmkreftkirurgi i Helgelandssykehuset i perioden 2016 til 2019, viser at den høye dødeligheten ved sykehuset i Sandnessjøen gir grunn til bekymring. Foto:

DEL

Det går fram av informasjonen Helse Nords administrerende direktør Cecile Daae ga styret i det regionale helseforetaket på det ekstraordinære møtet 9. september.

Totalt er 16 pasienter operert for tykktarmskreft i Mo i Rana og 12 i Sandnessjøen etter 17. januar, som er datoen tarmkreftkirurgien ble gjenåpnet ved sykehuset i Sandnessjøen, etter at ei arbeidsgruppe ledet av Helse Nords fagsjef på rekordtid konkluderte med «ingen grunn til uro».

Nå viser det seg at ett av dødsfallene som Helgelandssykehuset har oversendt Statens helsetilsyn knyttet til 100-dagers dødelighet etter tarmkreftkirurgi i Helgelandssykehuset, skjedde etter denne datoen.

– Plikt til å varsle straks

Gjenåpningsdatoen 17. januar har fått ny aktualitet etter at Helsetilsynet varsler at det vil komme på stedlig tilsyn til sykehuset i Sandnessjøen. Det skjer som følge av at Rana Blad 31. august publiserte konklusjonene etter ekstern gjennomsyn, der to av tre fagrevisjoner som har gjennomgått 100-dagers tarmkreftkirurgi i Helgelandssykehuset i perioden 2016 til 2019, mener det er grunn til uro. De påpeker alvorlige avvik og gir uttrykk for at den høye dødeligheten i Sandnessjøen, gir grunn til bekymring.

Rapporten fra St. Olavs forelå allerede 23. juni, og anbefalte helseforetaket å kontakte Helsetilsynet basert på flere konkrete forhold.

Likevel var det først etter at Rana Blad publiserte konklusjonene i fagrapportene at Helgelandssykehuset meldte forhold som påpekes i de eksterne fagrevisjonene som avvik, til Helsetilsynet via Fylkesmannen i Nordland.

Kvelden 31. august, erkjente Helgelandssykehuset i en intern melding til ansatte at den eksterne gjennomgangen «har gjort funn i strid med god praksis og operasjoner som også har vært til fare for pasienter».

Helsetilsynet fikk dermed melding om alvorlige avvik ved sykehuset i Sandnessjøen. Avgjørelsen om å komme på stedlig tilsyn er tatt før Helgelandssykehuset i henhold til sin opprinnelige plan, skulle hatt det første møte for å involvere fagmiljøene.

Administrerende direktør i Hulda Gunnlaugsdottir ønsker ikke å komme med ytterligere kommentarer eller svare på spørsmål knyttet til tarmkreftkirurgisaken. Hun oppgir som grunn at Helsetilsynet må få ro til å gjøre jobben sin.

Administrerende direktør i Hulda Gunnlaugsdottir ønsker ikke å komme med ytterligere kommentarer eller svare på spørsmål knyttet til tarmkreftkirurgisaken. Hun oppgir som grunn at Helsetilsynet må få ro til å gjøre jobben sin. Foto:


Helsetilsynet har i kontakten med Helgelandssykehuset presisert at virksomheten etter loven har plikt til straks å varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker, hvis utfallet av en behandling er uventet ut fra påregnelig risiko.

Gjennom et intervju med Dagens Medisin 3. september går det fram at det er utført tre tarmkreftoperasjoner i Sandnessjøen etter rapporten fra St. Olavs hospital som anbefaler å kontakte Helsetilsynet, forelå 23. juni. Det blir bekreftet av medisinsk direktør i Helgelandssykehuset Fred A. Mürer i et intervju med nettstedet.

– Ikke tidligere rapportert som avvik

Ingen av enkeltsakene knyttet til 100-dagers dødelighet etter tarmkreftkirurgi ved sykehuset i Sandnessjøen for 2016 til 2019, og som Helsetilsynet ser så alvorlig på at de har avgjort å komme på stedlig tilsyn, er tidligere rapportert som avvik. Heller ikke til Helgelandssykehusets eget avvikssystem.

Det kommer fram i sammenfatningen som medisinsk direktør Fred A. Mürer og fagsjef Ida Rashida Khan Bukholm i Helgelandssykehuset, har laget av gjennomgangen av tarmkreftkirurgi, og som ble oversendt Helse nord mandag 14. september.

Det er for øvrig ikke første gang det påpekes uoverensstemmelser mellom pasientskader som følge av behandling i Helgelandssykehuset, og registrering i helseforetakets eget avvikssystem. I november 2019, viste en undersøkelse som Norsk pasientskadeerstatning (NPE) gjorde mellom NPE-saker og saker i sykehusenes meldesystemer, at ingen av de 16 sakene fra Helgelandssykehuset som hadde fått medhold om erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning, var registrert i avvikssystemet.


Helsedirektoratets rapport Kreftkirurgi i Norge framhever også sammenhengen mellom volum av opererte pasienter og kvalitet.

Helsedirektoratets rapport Kreftkirurgi i Norge framhever også sammenhengen mellom volum av opererte pasienter og kvalitet. Foto:


Kvalitet og volum

Administrerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir ønsker ikke å kommentere denne saken nå. Hun viser til at den er sendt i linja til Helse nord, og at Helgelandssykehuset avventer Helsetilsynets arbeid.

– Vi ønsker derfor ikke å kommentere noe rundt denne saken nå, svarer hun på e-post.

Kvalitet henger sammen med volum av opererte pasienter. Det påpeker Helgelandssykehuset i sin sammenfattede rapport der de oppgir at operasjoner heretter skal være på færre hender i Helgelandssykehuset, to til tre fra hver enhet.

Mens Mo i Rana allerede har innarbeidet en ordning med tre faste overleger som utfører operasjoner, skal Sandnessjøen til neste møte komme med navn på to-tre operatører. De skal velges med bakgrunn i kompetanse og omfang av gjennomførte operasjoner.

Helsedirektoratets rapport Kreftkirurgi i Norge framhever også sammenhengen mellom volum av opererte pasienter og kvalitet. Den sier videre at hvert sykehus som behandler tykktarmskreft i Norge, minst bør ha 30 operasjoner per år. Det tilsvarer 10 til 15 operasjoner for tykktarmskreft per gastrokirurg per år.

Helgelandssykehuset opererer i gjennomsnitt 40 pasienter med tykktarmskreft per år, fordelt på enhetene i Sandnessjøen og Mo i Rana. I årene 2016 til 2019 ble det operert fire til 18 pasienter (årlig gjennomsnitt på 13) i året ved sykehuset i Sandnessjøen, og mellom 22 og 34 pasienter (gjennomsnitt på 27 pasienter årlig) i Mo i Rana, går det fram av gjennomgangen Helgelandssykehuset har laget til Helse nord.

Men Rana Blad får ikke svar på sine spørsmål knyttet til antall tarmoperasjoner enkeltkirurger/overleger har gjennomført, henholdsvis ved enhetene i Mo i Rana og Sandnessjøen, i perioden 2016 til 2020.

Tilbake til start

Tilbake til datoen 17. januar 2020 da tarmkreftkirurgien ved sykehuset i Sandnessjøen ble friskmeldt. Ett av dødsfallene innen hundre dager etter tarmkreftoperasjon som er meldt Helsetilsynet, skjedde altså etter denne datoen i år.

Det kom det fram i orienteringa fra administrerende direktør i Helse nord Cecilie Daae, til eget styre i det ekstraordinære møtet 9. september, der tarmkreftkirurgi i Helgelandssykehuset var eneste sak på dagsorden.

Hun fortalte at i tillegg til den eksterne gjennomgangen av 100-dagers dødelighet etter tarmkreftkirurgi i perioden 2016 til 2019, har Helgelandssykehuset gått gjennom tarmkreftoperasjoner utført etter 17. januar 2020. Totalt er 16 pasienter operert for tykktarmskreft i Mo i Rana og 12 i Sandnessjøen etter 17. januar.

Foretaksledelsen i Helgelandssykehuset hadde opprinnelig tenkt å bruke noe mer tid på å sjekke årsaken til at nasjonale krefttall viste fem ganger høyere 100-dagers dødelighet etter tarmkreftkirurgi ved sykehuset i Sandnessjøen enn landsgjennomsnittet for øvrig, da de bestemte seg for å flytte operasjoner fra sykehuset i Sandnessjøen 10. januar. Da fagmiljøet ved sykehuset i et leserbrev valgte å bekjentgjøre at tarmkreftkirurgien var satt på pause, resulterte det et voldsomt engasjement og til dels opprør fra flere hold, også politisk.

Helse Nords administrerende direktør Cecilie Daae responderte på sin andre dag på jobb, med å ta initiativ til ei hurtigarbeidende arbeidsgruppe ledet av fagsjef Geir Tollåli i Helse nord. Den brukte en dag på å konkludere «ingen grunn til uro», og høstet ros fra styret i det regionale helseforetaket for sin raske respons.

På bakgrunn av konklusjonen «ingen grunn til uro» ble tarmkreftkirurgien i Sandnessjøen friskmeldt. Helgelandssykehuset besluttet samtidig å bestille en gjennomgang av journalene til alle pasienter operert for tykktarmskreft i Helgelandssykehuset i årene 2016 til 2019.

– Ville vente

Det er rapportene etter dette arbeidet som foreligger nå, som Rana Blad videreformidlet konklusjonene fra 31. august og som forpurret Helgelandssykehusets plan om å avvente for å sikre involvering og en helhetlig gjennomgang.

– Ingen av resultatene ble offentliggjort fordi det var avtalt å presentere og diskutere innholdet med et samlet fagmiljø i Helgelandssykehuset den 4. september. Rapportene skulle deretter distribueres til fagmiljøene for å gi dem mulighet til å komme med innspill og eventuelle korrigeringer av fakta før en samlet vurdering ble utarbeidet, forklarte Helse Nords Cecilie Daae til sitt styre.

Det til tross for at fagrapporten fra St. Olavs hospital fra 23. juni sier det slik: «En del av forholdene rundt enkeltoperasjoner i Sandnessjøen er av en slik art at man vil anbefale at forholdene vurderes av tilsynsmyndigheten, og i første omgang da ved Helsetilsynet».

Og Statens helsetilsyn sier det slik i brev til Helgelandssykehuset der de ber om å få tilsendt dokumentasjon knyttet til saken om tarmkreftkirurgi:

– Hendelsen er varslet etter Spesialisthelsetjenesteloven § 3–3 a: «Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6 og lov 16. juni 2017 nr. 56 om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 7. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.», skriver Statens helsetilsyn til Helgelandssykehuset.

Kvalitetsforbedring

Administrerende direktør i Helgelandssykehuset påpekte overfor eget styre som ble hasteinnkalt til møte 1. september for å bli orientert om tarmkirurgisaken etter Rana Blads omtale av innholdet i de eksterne rapportene, at helseforetaket ikke er god nok på å bruke avvikssystemet internt. Blant tiltakene hun mener er viktig å komme raskt i gang med, er å ta i bruk eget avvikssystem.

– Alle avdelinger som utfører kreftkirurgi registrerer i nasjonalt komplikasjonsregister, samt monitorerer og dokumenterer egne resultater som grunnlag for bedring. For å få dette til, må vi bruke vårt eget avvikssystem slik at vi kontinuerlig kan jobbe med kvalitet og pasientsikkerhet. Det må inn i fagmiljøene og inn i ledelseslinja, slik at vi kan fange opp hvis det er noen kvalitetsbrister, presiserte Hulda Gunnlaugsdottir.

Statens helsetilsyn på sin side viser til at Helgelandssykehuset HF har plikt til å gjennomgå hendelsen som ledd i sin interne avvikshåndtering, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, særlig §§ 8 og 9.

– Vi viser også til spesialisthelsetjenesteloven § 3–4 a og helsetilsynsloven § 5 som pålegger enhver som yter helsetjenester etter denne lov å sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Veiledning er gitt i Helsedirektoratets «Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten», heter det i brevet til Helgelandssykehuset.

Å legge tarmkirurgien i Helgelandssykehuset under en faglig ledelse, er et annet tiltak administrerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir overfor styret sitt, presenterte som vesentlig å få på plass så snart som mulig som ledd i kvalitetsforbedringen. Dette punktet er imidlertid ikke med i dokumentet der en rekke tiltak er listet opp, og som er oversendt Helse nord.

Rana Blads spørsmål om Helgelandssykehuset har tatt stilling til om det skal opereres på tarmkreft i Sandnessjøen før Helsetilsynet har vært på tilsyn og konkludert, står fortsatt ubesvart av administrerende direktør. Hun henviser i stedet til at Helsetilsynet må få ro til å gjøre jobben sin.


Fakta

  • Statens helsetilsyn har gått bredt ut i innhenting av dokumentasjon, og bedt om å få tilsendt rapporter knyttet til kvalitet og pasientsikkerheten for pasientgruppen ved foretaket.
  • Kopi av rapportene som er innhentet og det sammenfattede grunnlagsmaterialet for disse.
  • Kopi av all korrespondanse og møtereferater der sakskomplekset vedrørende signaler om mulig redusert kvalitet og pasientsikkerhet har vært tema.
  • Andre relevante dokumenter og relevante styrende dokumenter dersom det vurderes som hensiktsmessig for å opplyse saken.
  • Kopi av eventuell intern avviksmeldinger og/eller meldeordninger til andre instanser beskrives som relevant og bør i tillegg oversendes.


Dette har skjedd

  • 31. august blir konklusjonene i de eksterne rapportene ble kjent gjennom Rana Blad.
  • Samme kveld informerer Helgelandssykehuset sine ansatte om følgende, med referanse til de eksterne rapportene som er gjort på oppdrag fra administrerende direktør i Helgelandssykehuset: «Dessverre viser rapporten funn i strid med god praksis og operasjoner som også har vært til fare for pasienter. Vi kommer til å melde forholdene til Helsetilsynet og iverksette nødvendige tiltak for å sikre trygg pasientbehandling».
  • 1. september innkaller Helgelandssykehuset til ekstraordinært styremøte på Skype.
  • Rapporten fra St. Olavs hospital, som Helgelandssykehuset mottok 20. juni, uttaler: "(...) en del av forholdene rundt enkeltoperasjoner i Sandnessjøen er av en slik art at man vil anbefale at forholdene vurderes av tilsynsmyndigheten, og da i første omgang Helsetilsynet»
  • 1. september, dagen etter at Rana Blad omtalte konklusjonene i rapportene, blir forholdene meldt til Fylkesmannen som anbefaler å varsle Helsetilsynet.
  • 5. september meldes saken til Statens helsetilsyn, som umiddelbart starter innledende analyser på dokumentene som sendes inn.
  • 10. september melder Helsetilsynet at de kommer på stedlig tilsyn til Helgelandssykehuset. Det skjer 8. og 9. oktober.
  • For øvrig:
  • 24. august får et eksternt PR-byrå tilgang på de tre fagrapportene, i usladdet versjon.
  • 25. august blir Helse Nord orientert om innholdet i rapportene.
  • 27. august blir Helgelandssykehusets styreleder informert.
  • Mandag 12. oktober avgjøre administrerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir at det ikke skal utføres tarmoperasjoner i Sandnessjøen fram til uke 2 i 2021.
  • Helgelandssykehusets styre innkalles til ekstraordinært møte for å bli orientert samme ettermiddag.
  • Helse Nord innkaller eget styre til ekstraordinært møte for å bli orientert torsdag 15. oktober. Samme formiddag er styret i Helgelandssykehuset innkalt av Helse Nord til foretaksmøte.
  • Onsdag 14. oktober om ettermiddagen sendes sakspapirene til styremøtet i Helse Nord ut. Her foreslår administrerende direktør Cecilie Daae å flytte tarmkreftkirurgien bort fra Helgelandssykehuset, til Nordlandssykehuset Bodø. I utgangspunktet skal det være midlertidig, i påvente av at regional kreftplan, som det jobbes med, ferdigstilles. Det skjer etter planen våren 2021.
  • Torsdag 15. oktober vedtar et enstemmig Helse Nord styre å følge innstillinga fra administrasjonen, og flytter midlertidig tarmkreftkirurgien til Nordlandssykehuset Bodø.
  • Samme ettermiddag var det foretaksmøte mellom Helgelandssykehuset og Helse Nord, der vedtaket ble videreformidlet fra styreleder i Helse Nord, Renate Larsen til styreleder i Helgelandssykehuset, Arne Benjaminsen.
  • Tre representanter i Helgelandssykehusets styre, tok protokolltilførsel på vedtaket.
  • 18. november bekrefter Helgelandssykehuset at fagsjef Ida Bukholm har sagt opp sin stilling.
  • Selv opplyser Ida Bukholm at vilkåret for å si opp, var at foretaksledelsen skulle informere om at de hadde bedt henne gjøre det med bakgrunn i en epost hun som fagsjef hadde sendt til Helsetilsynet 16. september, uten å legge ledelsen på kopi.
  • Nå bestrider Bukholm gyldigheten av oppsigelsen, og har koblet inn legeforeningen.
  • Fagsjefen ved Helsetilsynet bekrefter at informasjonen gitt er relevant for tilsynet som pågår.




Bakgrunn

  • 10. januar 2020 stanset ledelsen i Helgelandssykehuset midlertidig tarmkreftkirurgien i Sandnessjøen. Bakgrunnen var bekymringsfulle tall fra Nasjonalt Kreftregister der det gikk fram at dødeligheten 100 dager etter operasjon var fem ganger høyere ved sykehuset i Sandnessjøen (14,3 prosent i perioden 2016 til 2018, enn i landet for øvrig (3,3 prosent.
  • Saken ble offentlig kjent søndag 12. januar gjennom et leserbrev fra ansatte ved sykehuset som ga uttrykk for at «det er vanskelig å oppleve at vår faglige integritet blir trukket i tvil av vår egen ledelse».
  • Sikkerheten til pasientene blir framhevet som avgjørende for vurderingene som ble gjort om midlertidig stans og intern overføring av pasienter.
  • Foretaksledelsen i Helgelandssykehuset hadde som mål «så raskt som mulig ville gå gjennom samtlige journaler/epikriser for denne typen operasjoner og pasienter for å finne en forklaring på resultatet i den nasjonale kvalitetsindikatoren».
  • Den midlertidige stansen i tarmkreftkirurgien skapte imidlertid så høye bølger, sterke reaksjoner og politisk engasjement fordi det ble tolket som del av sykehuskampen og et utspill for å svekke kandidaturet til Sandnessjøen i lokaliseringsspørsmålet, at Helse Nords helt ferske administrerende direktør Cecilie Daae kom Helgelandssykehuset i forkjøpet. Fagdirektør i Helse Nord Geir Tollåli fikk i oppdrag å sette sammen ei faggruppe for å gå gjennom operasjonene.
  • Det skjedde i rekordfart, slik at tarmkreftkirurgien allerede 17. januar ble friskmeldt med beskjeden «ingen grunn til uro», og kunne åpne som normalt igjen.
  • Foretaksledelsen i Helgelandssykehuset valgte da å gå gjennom alle tarmkreftoperasjoner gjennomført i helseforetaket i 2016 til 2019. Koronasituasjonen gjorde at arbeidet måtte utsettes.
  • Det er disse rapportene fra tre eksterne fagmiljøer som uavhengig av hverandre har gjort sine vurderinger som nå er ferdige, og er overlevert Helgelandssykehuset.



Artikkeltags

Kommentarer til denne saken