Det skriver Statens Helsetilsyn i sin foreløpige rapport etter stedlig tilsyn ved sykehuset i Sandnessjøen 8. og 9. oktober i fjor. Foreløpig rapport slår fast at helseforetaket på Helgeland har brutt spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-4a, jf. paragraf 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Videre går dette fram av foreløpig rapport som Rana Blad har fått innsyn i:
«I perioden fra 2013 til 2019, har Helgelandssykehuset til sammen varslet 11 hendelser fra somatisk virksomhet til Statens helsetilsyn. Av disse er to varsler fra Sandnessjøen, og ingen av dem er knyttet til kirurgisk behandling. I 2020 har HSYK sendt ni varsler til Helsetilsynet, hvorav sju fra Sandnessjøen. Et av varslene er bakgrunnen for det stedlige tilsynet og omtales ikke videre i dette avsnittet. I tillegg er det varslet om to hendelser knyttet til tarmkreftkirurgisk aktivitet ved Sandnessjøen våren 2020. Begge ble varslet flere måneder etter at hendelsene fant sted, og etter at foretaksledelsen hadde gitt beskjed om at de oppfattet hendelsene som varslingspliktige.
Ledelsen i Sandnessjøen hadde gjort hendelsesanalyse etter en av hendelsene. Den interne analysen hadde konkludert med at hendelsen skulle varsles til Helsetilsynet uten at dette var gjort. I samtaler med helsepersonell fra Sandnessjøen under det stedlige tilsynet, framkom det at en årsak til dette kan ha vært at helsepersonell ved Sandnessjøen opplevde at risikoen for negativ oppmerksomhet fra foretaksledelsen og andre enheter i Helgelandssykehuset var stor dersom hendelser ble varslet til Helsetilsynet. Senter for fag, forskning og utdanning ved Helgelandssykehuset var ikke informert om hendelsen eller om hendelsesanalysen da den ble gjennomført.»
– Mangelfull gjennomgang
Helsetilsynet har vurdert tarmkreftkirurgisaken fra begynnelsen 10. januar 2020, da Helgelandssykehusets foretaksledelse valgte å flytte planlagte tarmkreftoperasjoner i Sandnessjøen for å gi tid til å sjekke bekymringsfulle krefttall, men som Helse Nord gjenåpnet med «ingen grunn til uro» sju dager senere, 17. januar.
Bakgrunnen var resultater fra Kreftregisteret i 2019 som viste at sykehuset i Sandnessjøen for perioden 2016 til 2019 hadde lavere overlevelse 100 dager etter tarmkreftkirurgisk behandling enn landsgjennomsnittet.
Helse Nord satte sammen en faggruppe for å gå gjennom krefttallene. Denne fokuserte på operasjonsbeskrivelser og ble gjort i løpet av to dager.
Helse Nords faggruppe friskmeldte tarmkreftkirurgien i januar med «ingen grunn til uro»: – Konklusjonen baserte seg på informasjonen man da hadde
– Det ble konkludert med at det ikke var grunn til uro for pasientsikkerheten. Aktiviteten ble gjenåpnet. Samtidig ble det iverksatt mer inngående gjennomgang av flere pasientforløp i helseforetaket i tidsrommet 2016 til 2020, oppsummerer Helsetilsynets rapport som fortsetter slik:
– Den mer inngående gjennomgangen avdekket flere pasientforløp som Helgelandssykehuset HF i ettertid oppfattet som varslingspliktige etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Ingen av hendelsene var tidligere varslet til Helsetilsynet.
Helsetilsynet konkluderer med at håndteringen og gjenåpningen av tarmkreftkirurgien ved sykehuset i Sandnessjøen i begynnelsen av januar, der Helse Nord var sterkt involvert, heller ikke var god nok.
– Helsetilsynet vurderer at den første gjennomgangen av pasientforløpene som ble gjort i januar 2020 var mangelfull ved at gjennomgangen kun omfattet operasjonsbeskrivelsene, og ikke hele forløpet hos disse pasientene, påpeker foreløpig rapport som fortsetter slik:
– De senere gjennomgangene av pasientforløpene som ble gjort pekte på flere pasientforløp med uønskede hendelser og spørsmål om mulig svikt, uten at dette tidligere hadde vært fanget opp av foretaksledelsen.
Fagsjef Ida Bukholm: – Jeg reagerer på at også den eksterne ekspertisen i faggruppa har tilknytning til sykehuset i Sandnessjøen, og at jeg ikke fikk vite det før etterpå
Ekstern fagrevisjon
Det var Rana Blad som først omtalte innholdet i rapportene 31. august, da to av tre eksterne fagrapporter konkluderte med at det var funnet alvorlige avvik ved sykehuset i Sandnessjøen, og at «den høye dødeligheten gir grunn til bekymring». Det er den direkte årsaken til at forholdet allerede 3. og 4. september ble meldt Statens helsetilsyn, og at Helgelandssykehuset samme kveld på intranett informerte sine ansatte slik:
«Helgelandssykehuset har som ledd i vårt kvalitetsarbeid utarbeidet en rapport om kvaliteten på operasjoner i forbindelse med tykktarmskreft i årene 2016–2020. (...) Den er basert på tre eksterne evalueringer fra Universitetssykehuset i Nord-Norge, Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital. Dessverre viser rapporten funn i strid med god praksis og operasjoner som også har vært til fare for pasienter. Vi kommer til å melde forholdene til Helsetilsynet og iverksette nødvendige tiltak for å sikre trygg pasientbehandling».
En ekstern fagrapport anbefaler å samle tarmkreftkirurgien i Helgelandssykehuset i Mo i Rana. En annen uttaler: – Høy dødelighet hos pasienter i Sandnessjøen gir grunn til bekymring
Først 13. januar 2021 ga Helgelandssykehuset innsyn i fellesrapporten fra de eksterne fagekspertene. Nå står de oppnevnte fagpersonene som har levert rapporten sammen om konklusjonene. Fagpersonene er professor Rolv-Ole Lindsetmo (UNN), overlege, PhD Tore Stornes (St. Olavs i Trondheim) og professor emeritus Arild Nesbakken (OUS).
Oppdragsgiver var Helgelandssykehuset HF, og bakgrunnen var ønsket om å «foreta en kvalitetskontroll som kunne gi grunnlag for kvalitetsforbedring av behandlingen for tykktarmkreft ved Helgelandssykehuset, blant annet på bakgrunn av rapporter fra Kreftregisteret som kunne tyde på variasjon mellom de to sykehusene som har ansvaret for den kirurgiske behandlingen", går det fram av samlerapporten.
Tarmkreftkirurgi-rapporten er klar: Fagekspertene konkluderer med at kvaliteten er vesentlig bedre i Mo i Rana enn i Sandnessjøen - anbefaler at kirurgi for tykktarmkreft snarest samles til ett geografisk sted på Helgeland
– Brudd på virksomhetens plikt til å overvåke
Helsetilsynet har undersøkt om Helgelandssykehuset HF har sørget for at kvalitetsarbeidet knyttet til helsehjelp til pasienter med tarmkreft, er blitt utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene har fått trygge og gode tjenester.
– Vi vurderte at varslene ga grunn til å undersøke om helseforetaket har den nødvendige styring og ledelse av sin virksomhet, og da med særlig fokus på den delen av virksomheten som yter og tilbyr kirurgisk behandling til pasienter med tarmkreft. Vi har særlig lagt vekt på hvordan Helgelandssykehuset HF har fulgt med på resultater fra tarmkreftkirurgien i virksomheten, og hvordan resultatene har vært håndtert av ledelsen, skriver Helsetilsynet i sin rapport.
Ida Bukholm mener behandlingen hun fikk av Helse Nord kan være skadelig for pasientsikkerheten: – Jeg ble latterliggjort, og det kan skremme andre fra å si fra
Helgelandssykehuset HF har ikke foretatt en tilstrekkelig systematisk overvåking av tarmkreftkirurgien i virksomheten i tidsrommet 2016 til og med 2019, går det fram av Helsetilsynets foreløpige vurdering.
– Det foreligger brudd på virksomhetens plikt til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-4 a, jf. paragraf 2-2, oppsummerer rapporten.
– Foretaksledelsen ved Helgelandssykehuset HF overvåket ikke, og etterspurte ikke resultater fra tarmkreftkirurgien i denne perioden, selv om de var klar over at anbefalinger fra Helsedirektoratet om krav til robusthet for denne aktiviteten ikke var oppfylt, skriver Helsetilsynet og fortsetter slik:
– Ledelsen ved enheten i Sandnessjøen ga ikke opplysninger til foretaksledelsen da de ble kjent med en overhyppighet av komplikasjoner og dødsfall i 2016, eller at de på eget initiativ igangsatte en gjennomgang/kvalitetsarbeid rettet mot tarmkreftkirurgien. Helgelandssykehuset HF hadde ikke etablert tilstrekkelige rutiner/praksis som sikret en helhetlig samhandling rundt resultatkrav og kvalitet for tarmkreftkirurgi i virksomheten.
– Intern uenighet
Helgelandssykehusets foretaksledelse får også kritikk:
– Foretaksledelsen sikret ikke at de ulike enhetene i foretaket har hatt en omforent forståelse om de felles mål som skal ligge til grunn for pasientsikkerhet og kontinuerlig kvalitetsforbedring. Samarbeidet mellom enhetene, og mellom enhetsledelsen og foretaksledelsen, har vært konfliktfylt over lengre tid.
Dette mener Helsetilsynet kan ha påvirket åpenhetskulturen, samhandlingen og samarbeidet mellom foretaksledelsen og enhetsledelsen internt i virksomheten.
–Den interne uenigheten har i perioder vært så tilspisset at det ser ut til å ha svekket helseforetakets samlede evne til å ivareta pasientsikkerhetsarbeidet på en tilstrekkelig måte, fortsetter rapporten.
På dagsorden – igjen
Den siste måneden har igjen tarmkreftkirurgi skapt engasjement og reaksjoner. Det skjedde da det ble kjent at Nordlandssykehuset i Bodø ikke har hatt operasjonskapasitet til å ta unna tarmkreftpasienter fra Helgeland innen fristene som pakkeforeløp kreft krever. Denne endringen kom etter at Helse Nord i oktober i fjor, på et ekstraordinært foretaksmøte, flyttet tarmkreftkirurgien ut av Helgelandssykehuset 15. oktober 2020.
Denne informasjonen kom fram på styremøtet i Helgelandssykehuset i mai, da medisinsk direktør Fred Mürer opplyste styret om situasjonen.
– Det har skjedd en endring for Helgelandssykehuset der pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft er utslagsgivende. Vi har en gjennomføringsgrad på 52,5 prosent, men kravet er 70 prosent. Dette er utviklingen siden nyttår, etter endringen i stedet der kirurgien for tykk- og endetarmskreft utføres, informerte medisinsk direktør Fred A. Mürer.
Dermed har diskusjonen knyttet til lokalisering av tarmkreftkirurgien i Helgelandssykehuset igjen har blusset opp.
Helsetilsynet tar i foreløpig rapport ikke stilling til fordeling av oppgaver og funksjoner innen Helse Nord RHF eller innen Helgelandssykehuset HF, verken for tarmkreftkirurgi eller andre oppgaver og funksjoner. Meldinga de kommer med, er likevel klar og tydelig:
–Vi påpeker imidlertid helseforetakets ansvar for å følge opp kvaliteten i ulike aktiviteter og at det påligger helseforetaket en særlig aktsomhetsplikt dersom oppgaver legges ut i enheter som på ulike måter ikke fyller gjeldene faglige anbefalinger for å gjennomføre disse aktivitetene/tjenestene, skriver rapporten.
Ett av varslene som er sendt Helsetilsynet knyttet til dødelighet innen 100 dager har skjedd i år – etter at tarmkreftkirurgien i Sandnessjøen ble åpnet igjen
Ett av varslene som er sendt Helsetilsynet knyttet til dødelighet innen 100 dager har skjedd i år – etter at tarmkreftkirurgien i Sandnessjøen ble åpnet igjen
Inkluderer fagsjefen som informerte
Helsetilsynet ber om at rapporten gjøres kjent for ledelsen og helsepersonellet som de hadde samtale med, og ber om en samlet tilbakemelding innen 1. september.
Tidligere fagsjef i Helgelandssykehuset, Ida Bukholm, nevnes ikke ved navn, men hun er ikke glemt av Statens helsetilsyn.
–Vi er kjent med at vedkommende som opprinnelig tok kontakt med Helsetilsynet i saken ikke lenger arbeider i foretaket. Vi sender derfor foreløpig rapport til vedkommende, slik at hun også får anledning til å uttale seg. Dersom det er andre informanter som ikke lenger arbeider i foretaket ber vi om at dere (Helgelandssykehuset) innhenter deres eventuelle uttalelser, går det fram av oversendelsesbrevet signert fungerende avdelingsdirektør Anders Haugland.
Mens en intern e-post til Helsetilsynet fører til at fagsjefen blir bedt om å si opp, ser verken varslingssakene eller et internt notat fra en enhetsdirektør på avveie, ut til å gi samme konsekvens
Helsetilsynet ber spesielt om tilbakemelding på relevante forhold som de som er intervjuet i saken, mener ikke framkommer av saksframstillingen eller saken for øvrig.
– Vi viser også til våre forventninger til virksomhetens videre oppfølging avslutningsvis i den foreløpige rapporten. Vi ber om at helseforetakets ledelse informerer Helsetilsynet om hvilke tiltak som er iverksatt/vil bli iverksatt for å redusere risiko på området, og hvordan dere vil følge med på og sørge for at tiltakene bidrar til nødvendig og varig justering av praksis.
Medisinsk direktør i Helgelandssykehuset: – Nordlandssykehuset har ikke kapasitet til å operere alle tarmkreftpasienter fra Helgeland innen fristene som pakkeforløp kreft krever