Statsforvalteren mener Helgelandssykehuset har brutt forsvarlighetskravet.

Da pasienten klagen gjelder, kom til Helgelandssykehuset for utredning på bakgrunn av ubehag i brystet, viste det seg at vedkommende tidligere var blitt henvist til samme utredning, CT-angio av hjertet.

Klageren mener pasienten ikke fikk oppfølging av Helgelandssykehuset etter bytte av medisin, og at den indirekte årsaken til at pasienten døde var bytte av kolesterolmedisin.

Opplysningene ga grunnlag for å vurdere om pasienten fikk forsvarlig behandling. Tilsynssaken ble opprettet mot Helgelandssykehuset i oktober 2020, mens avgjørelsen fra Statsforvalteren forelå i mai 2021, med ytterligere oppfølging i juni, august og september i år. Det går ikke fram ved hvilken enhet i Helgelandssykehuset hendelsen fant sted.

– Viktig med rutiner

Statsforvalteren har vurdert om Helgelandssykehuset kan lastes for manglende oppfølging av pasienten etter at CT-angio var gjennomført.

Overlegen som behandlet pasienten var vikar, og skrev derfor ned i journalen hvordan han hadde tenkt at den videre oppfølgingen skulle skje. Dette gjorde det mulig for Helgelandssykehuset å fortsette det overlegen hadde begynt.

– Statsforvalteren mener pasienten uansett utfall av CT-angio-undersøkelsen skulle vært fulgt opp med en kontroll på Helgelandssykehuset. Om virksomheten hyppig må benytte seg av vikarer, er det spesielt viktig å ha rutiner som sikrer at alt det som er nødvendig å følge opp, blir fulgt opp, selv om personene som er på jobb/vakt skifter, påpeker fylkeslege Morten Juul Sundnes, på vegne av Statsforvalteren.

Selv om oppfølgingen av prøvesvarene var mangelfull, mener Statsforvalteren i sin avgjørelse at dette trolig ikke har hatt betydning for utfallet for pasienten. Statsforvalteren mener heller ikke det er opplagt at vurderingene knyttet til medisinering har hatt betydning.

– Vi mener verken sykehuset eller behandlende overlege kan lastes for at de alvorlige bivirkningene tilkom, da de er svært sjeldne. Men pasienten burde vært satt opp til kontroll for å ta stilling til videre behandling, skriver fylkeslege Morten Juul Sundnes.

– Forsvarlighetskravet er brutt

Statsforvalteren konkluderer med at Helgelandssykehuset i denne saken har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven paragraf 2-2 , fordi helseforetaket ikke hadde rutiner som gjorde at de fanget opp at svaret fra Nordlandssykehuset skulle fanges opp.

– Inntrykket av at Helgelandssykehusets rutiner for innkalling til timer ikke er optimale, forsterkes av at denne pasienten allerede hadde vært til tilsvarende undersøkelse på samme poliklinikk, og blitt henvist til den undersøkelsen behandlende overlege mente pasientens tilstand tilsa, påpeker Statsforvalteren.

Helgelandssykehuset har i oppdrag av Statsforvalteren å gjennomgå hendelsen for å vurdere hva som sviktet da prøvesvaret ikke ble fulgt opp, herunder vurdere egne rutiner for mottak av prøvesvar og oppsett av kontrolltimer på poliklinikken.

Dette er Helgelandssykehuset i gang med å svare ut. Statsforvalteren bemerker imidlertid at virksomheten har et krav til evaluering av sine aktiviteter, og viser til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten paragraf 8.

– I den forbindelse ønsker vi en tilbakemelding etter en periode på deres evaluering av de nye prosedyrene og rutinene, herunder om rutinene er blitt gjennomført i avdelingen, om de fungerer etter sin hensikt og om det er behov for videre tiltak for å dekke opp de avvikene som ble påpekt i vår avgjørelse, skriver fylkeslege Morten Juul Sundnes.

Foretaket har frist til 1. mars neste år med å svare.

Overlegen har overholdt forsvarlighetskravet

Statsforvalteren har konkludert med at behandlende overlege har overholdt forsvarlighetskravet, også når det gjelder oppfølging. Det presiseres imidlertid at den som gir infomasjon også har et ansvar, så langt som mulig, å sikre seg at pasienten har forstått informasjonen som er gitt.

– Vi ber deg bemerke dette, slik at du i framtida sikrer bedre at den informasjonen du gir, blir forstått, skriver fylkeslege Morten Juul Sundnes i brevet til behandlende overlege.

Fakta

  • Helgelandssykehuset HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven paragraf 2-2.
  • Etter denne har helseforetaket plikt til å yte forsvarlige helsetjenester. I bestemmelsen står det:
  • Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.